INFORMACJA DODATKOWA
DO ZAWIADOMIENIA O NADANIU STOPNIA DOKTORA HABILITOWANEGO

IMIĘ/ IMIONA I NAZWISKO		
DATA, MIEJSCE URODZENIA, PESEL		

ADRES DO KORESPONDENCJI 
nr tel.
		
TYTUŁ ROZPRAWY
HABILITACYJNEJ 	
	
RECENZENCI
(imię, nazwisko, tytuł/stopień naukowy,
 miejsce pracy)	1.
2.
3.
4.	
Czy jest pracownikiem UŁ?
 (Tak/Nie)		

W załączeniu:
1.	kopia  strony tytułowej rozprawy habilitacyjnej,
2.	kopia opłaty za wydanie oryginał i jednego odpisu dyplomu dra hab. (120 zł.),
1.	osoby zainteresowane odpisem dyplomu w języku angielskim składają podanie skierowane do Biura Nauki, z przetłumaczonym tytułem  rozprawy wraz z kopią opłaty za wydanie dodatkowego odpisu (40 zł) 

                                                                                                                              ....................................................
                                                                                                                                   Podpis osoby sporządzającej