Łódź, dnia ……………………. 2017 r. 

..............................................................
Imię i nazwisko
..............................................................
Adres
..............................................................

..............................................................
Nr PESEL

Oświadczenie

   Świadomy(a) odpowiedzialności prawnej oświadczam, że złożona przeze mnie rozprawa doktorska pt. „……………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………” została napisana przeze mnie samodzielnie, pod kontrolą promotora. Nie zleciłam/-em przygotowania tej rozprawy lub jej części innym osobom, ani nie przepisałam/-em jej w całości lub części z prac innych osób.
          Jednocześnie oświadczam, że rozprawa ta nie narusza praw autorskich w rozumieniu ustawy z dnia 4 lutego 1994 roku o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. 1994, nr 24, poz. 83 z póź. zm.) oraz dóbr osobistych chronionych prawem cywilnym.
   Ponadto, rozprawa nie zawiera informacji i danych pozyskanych w sposób nielegalny i nie była wcześniej przedmiotem innych procedur urzędowych w szkole wyższej związanych z uzyskaniem stopnia naukowego.

..............................................................
Podpis